Dr. Vicente Carañana Ballerini, Valencia España.
He sido invitado para hablar de la hormonoterapia en cáncer de mama metastásico en las pacientes que presentan receptores hormonales positivos tanto de la historia presente como de las posibilidades futuras que hay en dicho tratamiento.
El cáncer de mama en su historia natural aproximadamente el treinta por ciento de las mujeres desarrollara una enfermedad metastásica en lo que es nuestra población, en España, y de todas las pacientes que tienen cáncer de mama un setenta por ciento expresan receptores hormonales.
El tratamiento hormonal, la hormonoterapia es el tratamiento principal de estas pacientes aunque exista enfermedad visceral.
Es el tratamiento más efectivo y entonces en el momento que nosotros tenemos una paciente, que aparece una progresión de la enfermedad y que presenta metástasis, tenemos que decidir qué tipo de tratamiento le tenemos que dar, si vamos a dar un tratamiento hormonal o vamos a dar un tratamiento de quimioterapia.
Es verdad que existen actualmente sobre todo factores clínicos que nos indican que decisión tenemos que tomar.
Estos factores clínicos pues son básicamente la expresión de los receptores hormonales, está claro que si la paciente no tiene receptores hormonales el tratamiento será la quimioterapia y en aquellas pacientes que tienen receptores hormonales positivos el tratamiento de quimioterapia será solo en el caso que necesitemos darle a la paciente una respuesta rápida, que su enfermedad se detenga rápido.
Qué casos son esos, pues pacientes que están muy sintomáticas, pacientes que tienen un riesgo vital, en ese caos no deberíamos dar hormonoterapia, pero en la mayoría de los casos no son esas pacientes.
Las pacientes que expresan receptores hormonales y no necesitan, no presentan esos criterios, pues normalmente su tratamiento principal es la hormonoterapia.
La hormonoterapia como he dicho, es importante pero primero debemos definir bien cuál es la población a la que vamos a dar esa hormonoterapia.
Y una de las cosas que nos tenemos que plantear es si tenemos que re biopsiar a la paciente, y nos lo tenemos que plantear porque a veces hay estudios que demuestran que se produce un cambio en la expresión de receptores.
Hay mujeres que en su tumor inicial tienen receptores hormonales positivos y en la metástasis los han perdido, eso de entrada no lo sabemos sino volvemos a hacer una biopsia.
O gente que era receptores hormonales negativos y luego los ha ganado, entonces es conveniente re biopsiar siempre a la paciente, medir bien la población y saber que vamos a ser bien efectivos con el tratamiento de hormonoterapia.
Una vez iniciemos el tratamiento de hormonoterapia nos va a definir la sensibilidad que va a tener ese tumor lo que se denomina el concepto de beneficio clínico, que se considera la suma de las pacientes que cuando has dado un tratamiento hormonal tienen respuesta objetiva, es decir respuesta completa o tiene un respuesta parcial junto con aquellas que la enfermedad se queda detenida por lo menos 24 semanas o más, es decir, seis meses o más.
La suma de estos dos es el concepto de beneficio clínico y se ha visto en muchos estudios que aquellas pacientes que presentan beneficio clínico a un primer tratamiento tienen muchas posibilidades de tener beneficio al segundo tratamiento y así sucesivamente con cada línea que vayas a utilizar, pero aquellas que no han tenido un beneficio clínico cuando llevan un segundo tratamiento también tienen beneficio clínico, no tanto como las primeras pero también pueden obtenerlo.
Por lo tanto que no haya obtenido una primera línea no quiere decir que descartes el tratamiento hormonal, porque es el más efectivo como hemos dicho por eficacia y por poca toxicidad.
Revisare también lo que son los estándares actuales en primera y segunda línea, donde han cambiado y actualmente en la primera línea en las pacientes pre menopáusicas el tratamiento que se considera estándar es el tamoxifeno junto con alguna maniobra de castración ovárica, sea con química con los análogos del RHRH sea rádica, es decir con radioterapia o bien sea quirúrgica junto con el Tamoxifeno que hasta hace poco era el estándar solo.
En las mujeres post menopaúsicas ha habido múltiples ensayos y meta análisis de los inhibidores de Aromataza que se han demostrado superiores al Tamoxifeno que era el estándar.
Después valorare en segunda línea una vez hayamos dado estos tratamientos, cual es el mejor tratamiento, sabemos que después de un inhibidor de Aromataza no esteroideo podemos dar uno esteroideo y la aparición también del fullestram, que es un fármaco anti estrógeno puro que es muy eficaz en segunda línea.
Después unas pinceladas sobre los mecanismos de resistencia, sobre todo las alteraciones de la vía peltres quinasa emetor en el cual hay un fármaco los inhibidores de metor, el everolimus en el cual hay un ensayo fase 3 que ha demostrado un beneficio en sobrevida libre de progresión importante en estas pacientes que eran refractarias al tratamiento en niveles de Aromataza.
Y veremos también donde lo podemos articular, en segunda línea en tercera, o en aquellos casos que haya una refractariedad al tratamiento que estamos empleando.
Y por último mi charla se dedicará a dar unas pinceladas sobre el futuro, unas pocas palabras sobre los inhibidores de peitres quinaza que no están dando unos buenos resultados como se esperaba y que presentan cierta toxicidad y después de los inhibidores de la esquinaza dependientes de ciclinas que estos si están dando unos resultados muy prometedores con aparentemente poca toxicidad.
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