por Luke Maillie,Escuela de Medicina Icahn, Monte Sinaí, Nueva York, EE.UU.

En la última década, la comunidad mundial ha reconocido que el cáncer es un problema apremiante para todos los países, no sólo los ricos. Esto quizás se evidencia mejor cuando las Naciones Unidas incluyen el cáncer en los objetivos de desarrollo sostenible. Además, en la actualidad se están llevando a cabo en toda África actividades dirigidas por los gobiernos para ampliar la atención del cáncer (1). Sin embargo, en la época de COVID-19, la extrema presión sobre los presupuestos de salud de las naciones amenaza con detener o incluso revertir el progreso en la atención del cáncer en el continente. Ya ha ocurrido una vez.

Alrededor de finales del siglo XX, informes anecdóticos de misioneros occidentales como el Dr. Livingstone difundieron la falsedad de que no había cáncer en África a una audiencia global (2, 3). Los esfuerzos por disipar el mito de que los africanos no tenían cáncer requirieron amplios esfuerzos epidemiológicos y lo que es más importante, décadas. No fue sino hasta 1973 que el Dr. Lambo, entonces Director General Adjunto de la OMS, declaró finalmente que el cáncer era "un importante problema de salud pública, incluso en los países que actualmente están más preocupados por las enfermedades nutricionales y transmisibles" (4).

Con el reconocimiento creciente, siguieron los esfuerzos nacientes en el cuidado del cáncer. El Estudio de la Inmunización contra la Hepatitis en Gambia comenzó en 1986 para vacunar contra la hepatitis B. La lista de medicamentos esenciales para la quimioterapia se publicó en 1985 y la OMS comenzó a abogar por programas de cuidados paliativos a lo largo de la década de 1980, reconociendo el sufrimiento extremo que se producía con los cánceres no atendidos. La prevención, el tratamiento y la paliación del cáncer estaban finalmente llegando a una población de pacientes de cáncer que previamente habían sido completamente ignorados. Luego vino el ajuste estructural.

Los programas de ajuste estructural (SAPs) fueron un esfuerzo sistemático para liberalizar el comercio en África. Las naciones africanas se vieron obligadas a aceptar políticas económicas disfrazadas de buena voluntad que prometían conducir al crecimiento económico pero que, en cambio, conducían a una salida neta de capital de la mayoría de los países africanos (5). El resultado fue un aumento del analfabetismo, unas tasas de mortalidad infantil y materna más elevadas y un aumento de la malnutrición. Las enfermedades transmisibles como el paludismo, el cólera y la tuberculosis aumentaron su prevalencia, deshaciendo los logros anteriores en materia de salud (6). Como escribió James Grant, Presidente del UNICEF, en 1993, "Los programas de ajuste estructural, impuestos por el mismo Banco Mundial y otros poderosos donantes, no han dado a los receptores otra opción que la de recortar sus servicios de salud (7)".

Ante los devastadores programas de salud, se vendieron a los países de bajos ingresos políticas de salud rentables que centraban sus limitados recursos en el resurgimiento de las enfermedades transmisibles impulsadas por los programas de ajuste estructural. El Banco Mundial advirtió que "el uso de los escasos recursos médicos técnicos para tratar el cáncer reduce su disponibilidad para otras enfermedades" (8). Gwatkin, el entonces Director del programa de Política de Salud Internacional del Banco Mundial, afirmó que "una disminución más rápida de las enfermedades transmisibles disminuiría la brecha entre los pobres y los ricos en 2020, [mientras que] bajo un ritmo acelerado de disminución general de las enfermedades no transmisibles, la brecha entre los pobres y los ricos se ampliaría (9)".

Se estaba construyendo una nueva dicotomía entre las enfermedades transmisibles y no transmisibles, en la que centrarse en las enfermedades no transmisibles, como el cáncer, se consideraba un despilfarro de fondos. El cáncer fue vilipendiado por la comunidad internacional y exprimido de los presupuestos de los gobiernos. Como explicó un oncólogo cerca del cambio de siglo, "El 'Sur' sigue devolviendo al 'Norte' los préstamos hechos en los decenios de 1970 y 1980, de modo que simplemente no hay fondos para los programas de oncología" (10).

Hoy en día, la capacidad para realizar pruebas de COVID-19 en África ha quedado muy por detrás de lo que se necesita (11). Aunque muchos países han hecho bien en todo el continente en la aplicación de estrategias de prevención, la amenaza de COVID-19 todavía se cierne sobre ellos. Las Naciones Unidas predicen que millones de africanos podrían verse empujados a la pobreza como resultado de la propagación del virus (12). Además, se prevé que 2020 será el primer año del siglo XXI en que el número de personas que viven en la pobreza en todo el mundo aumente en lugar de disminuir (13). La amenaza de una crisis mundial de hambre también se cierne sobre nosotros, especialmente en África (14). Y se prevé que 80 millones de niños de todo el mundo corren el riesgo de contraer enfermedades transmisibles debido a la falta de vacunación (15).

Ya se ha informado de que la pandemia está afectando directamente a la atención del cáncer en el continente. El acceso a los medicamentos esenciales para los pacientes de cáncer está amenazado (16, 17). Los trabajadores de la salud dedicados a la atención del cáncer se están redistribuyendo, se han detenido las campañas de prevención del cáncer y se está designando un espacio limitado en los hospitales para los pacientes de cáncer para la atención de COVID (16). Las restricciones en los viajes están afectando a la capacidad de los pacientes para acceder a las instalaciones de atención del cáncer, y los sistemas de salud que normalmente diagnostican, remiten y tratan a los pacientes de cáncer están siendo perturbados (16-19). Además, las unidades de oncología africanas se están viendo obligadas a utilizar las recomendaciones para ajustar la atención del cáncer que se han elaborado en entornos de altos ingresos que a menudo no se ajustan a las necesidades locales (18).

Como señaló recientemente el Primer Ministro de Etiopía Abiy Ahmed, "en 2019, 64 países, casi la mitad de ellos del África subsahariana, gastaron más en el servicio de la deuda externa que en la salud (20)". Estos altos pagos de la deuda, junto con el aumento de la pobreza y las enfermedades transmisibles, se hacen eco de las conclusiones del informe de las Naciones Unidas de 1989 sobre los daños de los PAE (5).

Ya hemos visto cómo funcionó esto para el cáncer. Las crecientes presiones económicas de la respuesta al COVID-19 a las que se enfrentan los sistemas de salud y los gobiernos, amenazan con obligar a los países a volver a la falsa dicotomía de elegir entre enfermedades transmisibles o no transmisibles. La atención del cáncer, para la cual los esfuerzos apenas comienzan a despegar, es particularmente vulnerable (16-18). Los oncólogos africanos ya se ven obligados a tomar decisiones imposibles, como la de elegir entre los pacientes a los que dar prioridad de visita (18) y entre dar prioridad a los cuidados paliativos o curativos (19).

Para evitar estas contracciones en los presupuestos de salud, se necesita un alivio de la deuda. Los llamamientos a favor de una reducción radical de la deuda son muy frecuentes (12, 20, 21). Si bien algunas instituciones mundiales como el Banco Mundial y el FMI han comenzado a proporcionar alivio de la deuda, algunas todavía se resisten (22).

Este no es el momento de repetir la sombría historia de los SAPs. No sólo es necesario el alivio de la deuda para que África pueda luchar contra la COVID-19, sino que el futuro de la atención del cáncer puede depender de ello. El mundo no puede permitirse fallarle a los pacientes de cáncer en el continente otra vez.

Referencias:

1. Taking up Africa's cancer challenge. Bull World Health Organ. 2018;96(4):229-30.
2. Livingstone D. Missionary Travels and Researches in South Africa: Including a Sketch of Sixteen Years’ Residence in the Interior of Africa: Cambridge University Press; 1857.
3. Fouché FP. Freedom of Negro Races From Cancer. Br Med J. 1923;1(3261):1116.
4. Grant R, Naylor B, Greenberg HS, Junck L. Clinical outcome in aggressively treated meningeal carcinomatosis. Archives of neurology. 1994;51(5):457-61.
5. The State of the World’s Children. United Nations Children’s Fund; 1989.
6. Logie DE, Woodroffe J. Structural adjustment: the wrong prescription for Africa? Bmj. 1993;307(6895):41-4.
7. Grant JP. World Bank's world development report. Lancet. 1993;342(8868):440.
8. Barnum H, Greenberg ER. Cancers. In: Jamison DT, Mosley WH, Measham AR, Bobadilla JL, editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. 1: World Bank; 1993.
9. Gwatkin DR, Guillot M, Heuveline P. The burden of disease among the global poor. Lancet. 1999;354(9178):586-9.
10. Martin WM. Cancer in developing countries: Part I--Cancer burden, resources, epidemiology, aetiology and clinical practice. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998;10(4):219-25.
11. Wells CR, Stearns JK, Lutumba P, Galvani AP. COVID-19 on the African continent. The Lancet Infectious Diseases.
12. COVID-19 is unlikely to leave Africa unscathed [press release]. www.un.org: United Nations2020.
13. Turning back the Poverty Clock: How will COVID-19 impact the world’s poorest people? [press release]. www.brookings.edu: Brookings2020.
14. Thin Lei Win, Harrisberg K. Africa faces 'hunger pandemic' as coronavirus destroys jobs and fuels poverty. Reuters. 2020.
15. At Least 80 Million Children Under One at Risk of Diseases Such as Diphtheria, Measles and Polio as Coronavirus Disrupts Routine Vaccination Efforts, Warn GAVI, WHO and UNICEF [press release]. www.unicef.org.uk2020.
16. Cancer and coronavirus in Africa: the challenges facing volunteer organisations [press release]. www.uicc.org: UICC2020.
17. Slone JS, Ozuah N, Wasswa P. Caring for Children with Cancer in Africa during the COVID-19 Crisis: Implications and Opportunities. Pediatr Hematol Oncol. 2020:1-5.
18. Vanderpuye V, Elhassan MMA, Simonds H. Preparedness for COVID-19 in the oncology community in Africa. Lancet Oncol. 2020;21(5):621-2.
19. Souadka A, Benkabbou A, Al Ahmadi B, Boutayeb S, Majbar MA. Preparing African anticancer centres in the COVID-19 outbreak. Lancet Oncol. 2020;21(5):e237.
20. Ahmed A. Why the Global Debt of Poor Nations Must Be Canceled. New York Times. 2020.
21. Africa needs debt relief to fight COVID-19 [press release]. www.brookings.edu: Brookings2020.
22. Private creditors reject blanket debt relief for African nations. Al Jazeera.  May 15 2020.